書き方を上達させるには

看護記録は、患者の治療や経過などを看護師が記録するものです。
一人一人の患者ごとに作成され、毎日の記録が求められるため、看護記録の作成は看護師の仕事の中でも重要な業務となります。
看護行為が目標を達成したかどうか、効果が見られなければどのように改善していくべきかといった方針を立てるうえで、看護記録は大きな役割を担うのです。
しかし、看護師として働き始めたばかりの人や、ブランクのある人にとっては、看護記録の書き方に悩む機会も多いかもしれません。
看護記録の記入に時間や労力がかかってしまうと、その分他の業務に支障が出ることもあります。
短時間で的確な看護記録を書くコツを掴めば、それは看護師としての強みになるでしょう。
看護記録の記入で押さえるべきポイントは、主観的情報、 客観的情報、評価、治療の計画の4つです。
これらを表す英語の頭文字を取って、SOAP形式と呼ばれることもあります。
会話の内容や患者の様子から見て取れた情報が主観的情報、バイタルサインや処置の結果などが客観的情報です。
そうした情報を分析した結果が評価であり、今後どのように治療を進めるべきかの考察が治療の計画となります。
看護記録では、以上の4つを意識して書くようにすると、看護記録を書く力が上達するでしょう。
看護記録に患者の状態を的確に書き残し、次の治療につなげられることは、看護師として働くうえで重要なスキルになるものです。