SOAP形式による看護記録のポイント

看護記録は、看護師が行ったケアを患者ごとに記録するものです。
他のスタッフと必要な情報を共有するためにも、重要な役割を果たします。
基本的にいくつかの形式に沿って作成されており、SOAP形式もその1つです。
SOAP形式とは、患者の訴える内容など主観的情報のサブジェクティブ、所見や検査を行って得られた客観的情報のオブジェクティブ、これらの情報を基にした看護師の評価を指すアセスメント、看護計画や治療方針を指すプランの頭文字を取っています。
患者の問題点を解決するために、医療による治療を行うPOSの考え方を基にした作成方法です。
SOAP形式の看護記録をスムーズにわかりやすく書くには、このPOSの視点がポイントとなります。
症状など問題点を整理したうえで、どのように医療的ケアをしていくのか示すのです。
SとOで患者の問題点を明らかにし、それを解決するには看護師自身がどのような処置が必要か感じたことを、AとPで形にして記録します。
看護記録はその都度、全ての項目を書くのが理想的ですが、実際には複数の患者を担当するうちに記録が後回しになることもあるかもしれません。
そのため、SやOに関して具体的にメモをとったうえで、その場で考え判断したことをAとPから記載していくのも1つの方法です。
また、それぞれの項目を記載する際は、有無だけではなく数値なども含めて具体的に記載することで、誰が見ても正確に状況を判断できる看護記録になります。